Cuestionario de Admisiones para el Departamento de Well-Being

GRADO: PRE-NURSERY

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PN

El siguiente cuestionario integra una serie de preguntas a responder sobre su hijo(a). Le pedimos responder con sinceridad. Toda información brindada será confidencial y de uso exclusivo para el proceso de admisión del SPIS.

Por favor, conteste a todas las preguntas lo mejor que pueda, incluso las que no se adapten mucho a su caso. Si tiene alguna duda, por favor consulte al responsable el día de la evaluación.

Campus

Datos del alumno(a)

Fecha de nacimiento

Datos de los padres

Personas con las que vive el alumno(a)
Personas con las que vive el alumno(a) 2
Personas con las que vive el alumno(a) 3
Personas con las que vive el alumno(a) 4
Personas con las que vive el alumno(a) 5
Personas con las que vive el alumno(a) 6
Personas con las que vive el alumno(a) 7

Relaciones familiares

Marque las actividades en que participa el niño junto a la familia y su frecuencia.

Cine
Comidas
Viajes
Visitas
Deportes
Juegos
Televisión
Otros

Historia del Desarrollo

Datos del embarazo y nacimiento del niño(a). Favor de describir en caso de ser necesario.

¿A qué edad hizo por primera vez el niño lo siguiente? Por favor, indique los meses.

¿Ha tenido el niño alguna de las siguientes situaciones? Si la respuesta es afirmativa, por favor descríbalo.

Dificultad al caminar
Poca claridad en el habla
Problemas de alimentación
Problemas de bajo o sobre peso
Cólicos
Problemas para dormir
Llanto excesivo

Historial médico

Enfermedades o lesiones que haya tenido el niño. Si la respuesta es afirmativa,
por favor describa.

¿Ha sido hospitalizado?
Problemas respiratorios como resfriado, tos crónica, asma, sinusitis u otro.
Cardiovasculares como falta de respiración, mareo, soplo en el corazón u otro.
Gastrointestinales como vómitos, diarrea, estreñimiento, dolor de estómago u otro.
Genitourinarios como orinarse con frecuencia, dolor al orinar u otro.
Musculoesqueléticos como muscular, marcha torpe, mala postura u otro.
Dermatológicos como salpullidos, moretones, llagas, picor en la piel u otro.
Neurológicos como convulsiones, rechina los dientes, problemas del habla, se muerde las uñas, tiene tics nerviosos, se mece, se golpea la cabeza, se chupa el dedo u otro.
Alérgico a medicamentos y/o alimentos.
Auditivos como infecciones del oído, problemas de audición u otro.
Problemas visuales, uso de lentes u otro.

Cuidado médico

Amistades

Por favor indique como se relaciona el niño con otros niños seleccionando lo que sí aplique:

Aficiones e intereses

Conducta y temperamento

Por favor, indique si el niño muestra o no cualquiera de las siguientes conductas.

Habilidades adaptativas

Habilidades adaptativas